開示請求を行う範囲

• 診療録（カルテ）
• 看護記録
• 検査記録
• 検査結果報告書
• 画像記録
• 手術記録
• その他（診療報酬明細書、血液浄化経過記録、当院から発行した紹介状等）

※当院にて発行済みとなっている同意書類・病状説明は、対象外です。（患者控えをお渡ししているため）

開示申請の対象となる方

1. 患者本人（患者が成人で判断能力ある場合に限る）
2. 患者本人から代理権を与えられた親族
   患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族
   およびこれに準ずる縁故者。
3. 法定代理人（親権者、未成年後見人、成年後見人）
   ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができる。
4. 患者本人が死亡されている場合は、遺族（配偶者・子・父母及びこれに準ずる者）
5. （１）～（４）の代理権を得た弁護士や保険会社等

※（２）（３）に示す方については、口頭による説明や閲覧での開示の場合には、同席可能です。同席する場合は、戸籍抄本または身分の証明が確認できる顔写真付きの証明書の写しの提出が必要となりますので、予めご了承ください。詳細は、下記「必要書類」を参照ください。
※（３）（４）に示す方については、患者と続柄を証明できる書類（住民票・戸籍謄本等）を併せて提出が必要となります。詳細は、下記「必要書類」を参照ください。

必要書類

※１．ご本人の顔写真付きの身分証明書とは、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、身体障害者手帳等のいずれかとなり、顔写真・氏名・生年月日・住所の記載があるものが対象となります。
※２．上記をお持ちでない場合は、年金手帳、介護保険証、会社の身分証明証または学生証、当院診察券、公的機関が発行した資格証明証のいずれか２つをご用意ください。
※３．法律事務所の場合は弁護士会より発行の身分証明書、保険会社の場合はその職員である事を証明できるものが必要です。

開示手順

1. 開示のご相談・開示申込は、当院1階受付にてお申し出ください。
2. 開示請求を希望する方は、診療情報提供の申出書をご記入の上、必要書類（上記参照）を提出していただきます。
3. 当院が申込書を受理し、院内で審議を行います。
4. 病院長の許可が下りましたら、開示資料の準備を開始します。
5. 完備しましたら、ご連絡いたします。
6. ご連絡後、開示資料の引き渡しを行いますので、当院1階受付までお越しください。
   なお、申請者の身分証明書を再度確認させていただきますので、ご持参ください。
7. 診療記録等の開示には費用が発生します。引き渡しの際にお支払いとなります。
   なお、郵送での開示を希望された場合には、別途請求書を送付いたします。

「診療情報提供の申出書」（当院書式）は、下記よりダウンロードして印刷・記入してご持参いただくと、スムーズに受け付けすることができます。

診療情報提供の申出書

受付時間

診療日 月～金 8:30～15:30（土日祝を除く）

料金表

開示手数料と開示実施手数料の合計となります。※すべて税込み

注意事項

• 開示までの期間は、「診療情報提供の申出書」を受理した日から開示決定通知までの所要日数は、2週間～4週間程度となります。
  当院が申込書を受理し、院内で審議を行います。その後、病院長の許可が必要となるため、必要書類が完備するまでにお時間をいただきます。予めご了承いただきますようお願い申し上げます。
• 書類作成後のキャンセルはお受けすることができません。
• 書類お受け取りの際に身分証明書の提示がない場合は、お渡しすることができません。
• 当院での診療記録の保管期限は、最終来院日より10年となっております。長期間来院がなく、保存年数を超えたものについては、廃棄済みで存在しないものがあります。
  希望に応じて「不在証明書（1件1,100円）」を発行できます。